실손의료보험 계약 중 일부 특약으로 상해 또는 질병으로 입원치료를 받을 경우가 있다. 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분(국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 비용 전액 및 일부로서 비급여 부분. 이하 '비급여 진료비용'이라 함)을 보험금으로 지급하도록 정하는 경우가 있다. 이러한 특약(이하 '이 사건 약관 조항'이라 한다)에 따르면, 피보험자가 부담하는 비급여 진료비용이 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당한다.

그런데 비급여 진료비용은 국민건강보험법에 따른 급여대상이 아닌 진료행위에 대한 비용이다. 국민건강보험법이 정하는 요양급여비용과 달리 그 부담 여부 및 액수가 어느 정도는 의료기관과 환자 등 사이의 사적 자치에 맡겨져 있다. 즉 의료기관 개설자는 국민건강보험법 제41조 제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 사항의 비용인 비급여 진료비용을 미리 정해 일정한 방법으로 환자 등에게 고지해야 한다.(의료법 제45조 제1항) 그런데 구체적인 진료행위에 있어서는 그와 같이 미리 고지한 진료비용의 범위 내에서 의료기관과 환자 등 사이의 개별 진료계약의 내용에 따라 비급여 진료비용을 개별적으로 확정할 수 있다.

이때 피보험자가 '지인할인 등 명목'으로 미리 정해 고지한 진료비용 중 일부를 할인받고, 일반 환자들에게 고지된 비급여 진료비용 전부를 보험금으로 청구한 경우 피보험자는 이를 모두 지급받을 수 있을까?

이 사건에서 보험회사는 '지인할인 명목의 할인금'은 피보험자가 실제 지출하지 않은 것이므로 이 사건 약관 조항에 따른 보상대상이 아니라고 봐 지급을 거부했다. 이에 대해 대법원은 이 사건 약관 조항의 의미는 그 뜻이 명확하지 아니해 고객에게 유리하게 해석해야 할 것이므로, 이 사건 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의해 감면된 후 피보험자가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의해 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다는 원심 판결을 파기하고 보험회사의 주장을 받아들였다.

즉 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 한다고 판단했다. 이와 같은 기준으로 일의적으로 해석될 수 있는 경우라면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다. 그런데 이 사건의 경우 약관의 문언에 비춰 보더라도 피보험자가 부담하는 비급여 진료비용이 보험금 지급대상에 해당하고, 의료기관이 특정 환자에 대해 지인할인 등 명목으로 미리 정해 고지한 진료비용을 할인해 준 경우, 그 할인된 금액이 해당 비급여 진료행위에 대해 실제 환자가 부담하는 비용이라는 것이다.

이 사건 약관 조항 부분은 피보험자가 상해 또는 질병으로 인해 입원치료를 받은 경우 요양급여비용 중 본인부담금 또는 비급여 진료비용을 보상하는 내용이다. 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종인데, 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이다. 따라서 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다. 이처럼 실손의료보험금으로 청구할 수 있는 금액은 실제 진료비용으로 지출된 금액을 넘어설 수는 없다.