백내장 실손보험금 지급 소송에서 소비자가 승소하면서 손보업계의 셈법이 복잡해졌다. 올해 손보업계는 실손보험 손해율을 낮추기 위해 '백내장과의 전쟁'을 선포했다. 실손보험청구 간소화 논의도 수면위로 떠오르면서 경계의 목소리가 확산하고 있다.

25일 금융업계에 따르면 이달 가입자 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 승소했다. 지난 2020년 B보험사는 현미경 검사에서 수정체 혼탁을 확인할 수 없어 보험금을 지급할 수 없다고 판단했다. 그러나 법원은 담당 의사의 소견을 받아들여 1심에 이어 2심에서도 가입자 A씨의 손을 들어줬다.

이번 결과를 두고 손보업계가 예고한 '백내장과의 전쟁'에 제동이 걸렸다. 지급 건을 놓고 소비자와 한 차례 마찰을 빚은 만큼 한동안 백내장 지급 문턱을 높이기 어려운 것이다. 아울러 의사의 소견서가 재판의 방향을 가른 만큼 향후 유사한 문제가 발생했을 때 보험사의 주장이 약해질 수 있다는 지적이다.

실손보험간소화에 속도가 붙은 만큼 지급 관련 문제를 최소화하자는 기조도 확산하고 있다. 실손보험간소화의 핵심이 지급 편의성을 높여 1만원 미만의 소액도 간편하게 수령하자는 취지기 때문이다. 보험사들은 보험금 지급을 이유로 의료데이터 활용을 요구해 온 바 있다. 보험업법 개정안이 14년 만에 국회 본회의에 상정된 만큼 한동안 지급 관련 민원을 최소화해야 하는 시기다.

연초 손보업계는 백내장뿐 아니라 실손보험 손해율 악화의 주 원인으로 지목되는 도수치료, 하이푸 시술 등의 과잉진료를 엄격하게 관리하겠다는 방침을 내세웠다. 그간 브로커와 손잡고 보험사기를 단행한 일당이 잇따라 덜미를 잡혔으며 일부 가입자는 연간 300회 이상의 도수치료를 받았다. 보험사는 치료 목적에서 벗어난 의료 서비스 이용을 적발한 것이다. 손해율이 높아지면 선량한 가입자의 보험료도 함께 오른다.

한 손보업계 관계자는 "재판 결과를 통해 보험사가 위축될 여지도 있지만 보험사 입장에서 보험금 누수를 방치할 수도 없다"고 말했다.

손보업계는 올 초 내세운 기조를 유지하겠다는 방침이다. 보험금을 두고 소비자와 분쟁이 발생하는 경우 손해사정사 소속 변호사 및 전문가들과의 자문을 통해 지급 여부를 결정한다는 설명이다. 과잉·허위진료가 아니라면 지급에는 문제가 없다는 설명이다.

문제는 지급 기준이 까다로워지면 선량한 소비자가 보험금을 받을 수 없는 상황도 발생할 수 있다는 점이다. 또한 최근 소비자의 승소 사례가 등장했지만, 재판의 기간이 짧게는 수 년, 길게는 10여 년이 걸리는 만큼 개인이 기업과 재판을 진행하는 것은 현실적으로 어렵다는 지적이다.

이달 김종민 더불어민주당 의원이 한국소비자원으로부터 입수한 자료에 따르면 지난 2018년부터 지난달까지 보험금 미지급건으로 신고된 접수된 민원은 손보사 기준 총 2274건이다. 손보사들은 이 중 512건(22.7%)을 수용했다. 4~5건 중 1건꼴로 수용된 셈이다.

업계에서는 지급 관련 기준을 세밀하게 구축하기 위한 과정이라고 설명한다. 브로커를 통한 보험금 편법 수령 등이 고도화되고 있는 만큼 함께 발맞춰야 한다는 의미다. 아울러 선량한 소비자들에게는 간편한 약관 설명 등의 서비스를 강화할 방침이다.

한 금융업계 관계자는 "보험금 누수 방지와 소비자 편의성 제고를 함께 강화하는 것이 보험사의 역할이다"라고 말했다.