보험사와 계약자의 의료분쟁의 원인이 됐던 장해판정기준이 12년 만에 재정비된다.

의료분쟁의 자율조정 절차도 개선한다. 보험사와 계약자간 의견이 엇갈릴 경우 제3의료기관에 자문을 요청할 수 있다는 설명을 의무화하고, 보험회사의 의료자문 현황을 공시하기로 했다.

금융감독원은 24일 이같은 내용을 담은 보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선방안을 발표했다.

현재는 보험계약자가 병원 진단서를 첨부해 보험금을 청구하면 보험회사는 보험금 지급사유에 해당하는지를 살펴본다. 자체 판단이 어려운 경우 자문의를 통해 보험금 지급 여부를 결정한다. 계약자와 보험회사의 의견이 다를 경우 금감원 등에 분쟁조정을 신청하거나 제3의료기관에 자문을 요청할 수 있다.

그러나 보험회사가 보험금 지급여부를 결정하는데 활용한 자문내용이나 정보를 계약자에게 알려주지 않거나 제3의료기관에 자문할 수 있다는 안내나 설명을 해주지 않아 그동안 불만이 많이 제기돼왔다.

의료감정과 관련해 금감원에 접수된 분쟁 건수는 지난해 2112건으로 2013년 1364건에서 54.8%나 급증했다.

이에 따라 금감원은 당장 상반기 중으로 보험회사별로 의료자문을 받은 병원명과 전공과목, 자문횟수 등을 일괄 공개하도록 할 방침이다.

또 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무화하고, 자문병원과 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 오는 3분기 중으로 마련할 예정이다.



만약 제3의료기관 선정시 합의가 안되거나, 신청인이 금감원에 조정을 요청하는 경우에는 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다.

장해분류표도 합리적으로 개선한다. 지난 2005년에 개정된 이후 10년 이상 변경 없이 사용되고 있다.

장해분류표가 실제 장해상태를 적절하게 평가하지 못하면서 지난해에만 이와 관련해 금감원에 접수된 분쟁건수는 총 1806건에 달한다.

우선 의료자문 결과 등을 참고해 그간 보장받지 못한 장해상태를 추가할 계획이다. 또 주요 분쟁발생 사례 등을 중심으로 장해판정기준 등을 명확히 해 불필요한 분쟁을 예방할 방침이다.