금융감독원이 '진료비 쪼개기 수법'을 사용해 실손보험금을 편취한 조직형 보험사기 일당을 기획조사와 수사의뢰를 통해 보험사기 일당 320여명을 검거했다.

금감원은 28일 서울경찰청과 공조해 진료비 쪼개기와 허위 통원 입력, 진단명 바꿔치기 등 수법으로 실손보험금 7억원을 편취한 병원 의료진·환자 등 보험사기 일당을 적발했다.

앞서 금감원은 지난 8월 '보험사기 신고센터'에 입수된 다수의 제보를 토대로 진료비 쪼개기 수법 등을 이용한 조직형 보험사기에 대해 기획조사를 실시하고 경찰에 수사의뢰했다.

기획조사 및 수사결과, 상담실장 A씨는 환자들에게 고강도 레이저치료 등 1회당 50~60만 원에 달하는 고가의 비급여치료를 권유하면서 이를 체외충격파 또는 도수치료로 진료비 영수증을 분할해 발급할 수 있다고 제안했다. 1일 통원보험금 한도(약 20만 원)를 넘지 않도록 여러 날에 걸쳐 진료비를 분할하면 진료비의 상당 부분을 실손보험으로 충당할 수 있기 때문이다.

이 밖에도 병원장 B는 환자별로 실제 진료비가 정해지면, 최대한 많은 금액을 실손보험으로 충당할 수 있도록 허위 진료기록을 작성했다. 실례로 치료비 본인부담률이 30%이고 1일 통원보험금 한도가 20만원인 실손보험에 가입하면 1회 60만원의 치료비를 정상 청구하면 보험금 20만원(한도)이 지급되는데, 3회로 쪼개 20만원씩 청구하면 보험금이 각 14만원씩 총 42만원이 지급될 수 있다는 점을 노린 것이다. 전산 진료기록에 '쪼개기'라고 별도로 기재하고 환자별로 진료비 총액에 맞춰 횟수와 금액까지 구체적으로 기재한 사실이 드러났다.

허위로 작성한 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험회사의 의심을 받을 우려가 있기에 진단코드를 수시로 변경하는 이른바 '진단명 바꿔치기'를 하기도 했다.

환자 320여명은 의료진의 권유에 현혹돼 고가의 비급여치료 등을 받았음에도 실제 진료기록과 다르게 발급된 체외충격파, 도수치료 영수증 등을 보험사에 제출해 보험금 7억원을 편취했다.

금감원은 보험사기를 주도한 병원 및 의료진 뿐만 아니라 이들의 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다고 강조했다. 보험사기방지특별법 상 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금을 받을 수 있다.

금감원 관계자는 "보험사기는 합리적인 위험의 분산을 통해 사회 안전망으로서 기능해야 하는 보험제도의 근간을 훼손하고 선량한 다수 보험계약자의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄"라며 "금감원과 경찰청은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것"이라고 밝혔다.